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松滋审计查处骗取医保基金25万元案件线索

发布时间:2016-11-10来源:松滋市审计局阅读量:

 

    基本医疗保险政策以惠民、便民为目标,历经多年的改革与发展,各项政策现已日趋完善,但有些医疗机构往往利用国家的惠民政策,想方设法套取国家资金。今年8月,松滋市审计局在对A市医保基金审计中,发现某医院涉嫌编造虚假住院资料套取医保及新农合基金近25万元。目前,该案件线索已移送至纪检监察机关调查处理。

 

数据比对 发现疑点

审计进点前,审计组对医保基金审计方案进行了深入学习和分析,决定把对大案要案的查处重点放在私立医院和实行托管模式的公立医院。审计进点后,审计组首先与卫计局相关人员座谈,会上了解到,该市私立医院仅有一家,另一家B医院为公立医院但托管给私人管理。了解基本情况后,审计组决定将这两家医院的医保报销数据信息做为重点进行审查。审查发现B医院医保报销数据中,2016年元至6月住院病人在医保报销的一共41人,而“单位名称”中为B医院的就有13人之多,占31.7%。这个疑点引起了审计人员的怀疑,初步认定医保报销数据存在虚假成份,审计组决定派3 个人到B医院探个究竟。

 

初次进点 迷雾重重

815日,星期一,审计人员一上班就找到医保局相关人员带路,采取突然袭击的方式直接进驻B医院。3人分工明确,一个人直接去采集数据、一个人到医院查看病人住院情况、还有一个人了解该医院体制机制情况。掌握有关情况如下:

一是B医院于2014年业务委托给私人进行托管,与该市城街道办事处卫生服务中心合署办公,行政工作由卫生局指派副科级干部管理,业务账与行政账簿分开,每年托管人员向该市城街道办事处卫生服务中心交纳70万元的托管费。该医院于20162月纳入农合、20164月纳入医保进行管理。

二是抽查采集了20余人的住院清单,并取得2016年以来所有的住院资料。

三是通过查看病人住院情况,发现在该医院住院的病人寥寥无几,调查时仅有2人在医院输液;病房床位也只有二十来张。审计人员通过观察发现,B医院医疗设备方面似乎也不具备做手术等方面的条件。

通过三个方面的调查了解,进一步印证了审计组之前在数据比对中发现的疑点。于是,审计人员找到有关人员座谈,并查看该院在职人员请假记录。发现医保报销数据13个住院的人员中,有12人住院期间无请假条。其中一人(收费员)在住院期间仍在收费。问及其他几人,他们的回答是边上班边治疗,在本医院住院方便。

住院肯定存在虚假成份,怎样才能证实呢?面对医院人员的应付,审计组决定再通过外围调查和请专业医师来判断病历的真实性。

 

双管齐下  初露端倪

外围调查与专项审查同步进行。

外围调查。通过筛选,审计组一共选择了6名城区的病人作为调查对象。经查,调查对象陈某和涂某为夫妻关系,我们电话联系,要求去家里看看情况,得到的回复是:马上要到武汉去的,没时间。另有4名调查对象在宜昌及武汉等地居住,很少回来。走访时,周围群众向审计组反映,调查对象之一的李某,在外地居住多年,房屋已出租,一年未见到本人。

    在进行外围调查的同时,请专业医师对病历及住院汇总清单进行审查的结果也出来了。一是发现病历中存在疑点:通过查看笔迹,发现由患者签字一栏,基本为医务人员代签。院方解释为来住院的病人多数为老人,不会写字,所以为医务人员代签。二是请专业医师查看住院汇总清单中的项目及药品明细,也发现了一些疑点:检查项目基本是统一模板,入院即做B超、非手术病人均做凝血功能检查(术前检查)、输血前检查;缺乏对疾病针对性检查,而且检查过滥;药物使用缺乏针对性,存在滥用药物情况,银杏达莫注射液和血栓通、小牛血(营养性药类)等单价较高的药品使用频率高。

    由此可见,B医院存在编造虚假住院资料套取医保基金的行为。但这些都仅仅是表象,怎样才能让B医院承认呢?得拿数据说话。审计人员苦思冥想再寻突破口。

 

账簿入手  寻求突破

    看着专业医师对住院汇总清单给出的结论上赫然写着的“通用药银杏达莫注射液和血栓通、小牛血(营养性药类)等单价较高的药品”,审计人员的灵感顿时来了:应该从单药品入手核实真实性!

    首先,审计人员从医保报销数据中筛选单药品银杏达莫注射液和血栓通两类药的用药量及单价,得到结论如下:医保、农合数据中,共报销银杏达莫注射液642盒、单价40元,合计25680元;共报销血栓通注射液181盒、单价35元,合计6335元。而通过手工翻阅财务账(因该医院购进、销售电子数据不真实所以需依靠手工翻阅核实)20164元至6月间仅购进银杏达莫注射液30盒(10/盒)、共300元,与电子账报销数相差612盒,按销售单价40/盒计算,差额24480元;血栓通注射液购进20盒(26/盒)、共520元,与电子账报销数相差161盒、按35/盒计算,差额5635元。仅此两类药品购进就与医保报销相差30115元。因时间关系,审计人员仅考核了此两类药物。没有购进,哪来的销售?由此可证实住院报销数据的虚假程度。

审计人员在审计财务账簿同时还发现,元到6月医保数据显示总费用为18.17万元,其中:医保统筹支付14.6万元,个人自付和自费3.49万元;与账面反映医保收入15.83万元,其中:医保基金收入14.68万元、个人支付1.14万元(账面名称为:住院门诊收入),个人支付相差2.34万元未见反映。农合数据显示总费用15.54万元、实际补偿9.94万元,差额为5.60万元(自付与自费),在账面上未见反映。由此可判断个人无自付,而是由医院制造的虚假住院资料套取医保资金,同时审计人员还考核了药品的利润率及药品加成率均远远高出规定的标准许多倍。

 

真相大白  水落石出

针对审计结果,我们找B医院会计、医院管业务的副院长及投资人分别进行了座谈,院方承认住院情况不实,基本为挂床,并承认报销药品存在虚假、换药的情况。

审计认定,201626月间,B医院通过编造虚假住院资料等手段套取医保及新农合基金近25万元。该案件已移交相关纪检监察部门。当地医保局立刻将骗取的医保基金全额收回。此次审计不仅及时挽回了国家医保及新农合基金的损失,也让审计人员积累了不少经验,提升了审计人员透过纷繁复杂的资料寻找审计线索、大胆推测并进行审计论证的能力。 (陈红霞) 

 

 

 
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