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巨额“捐赠”的背后

发布时间:2017-03-14来源:公安县审计局:方军阅读量:

 

20168月,按照审计署统一部署,荆州市审计局与公安县审计局组成联合审计组对Y市医疗保险基金进行审计。审计组充分运用计算机手段对医保相关数据进行比对分析,确定重点,查证落实,最终查出Y市基本医疗保险某定点医院弄虚作假,通过虚报药品数量、多计费用、零费用住院等方式,套取医保基金的重大违纪问题。

 

锁定重点

医保基金审计涉及的单位多、人员多、资金量大如果用传统审计方法是绝对完成不了的。到达Y市后,审计组根据报送的资料和数据立即展开全面的审计工作,通过综合分析审计组决定从六个方面确定重点:一是非公立医院。因为公立医院财务、业务管理相对规范,政府给予了一定的资金支持,监管也相对到位,重点不是赚钱,注重的是社会效益。而非公立医院注重经济效益的多一点。二是医院成立时间相对较晚。三是医院规模不大,但营业收入较高。四是专科医院。五是单个病人住院费用较高的。六是群众反映强烈、时常有举报的医院。

审计组通过对相关数据进行了筛选分析,发现由私人经营的XX中医专科医院(一级专科医院),近年来业务收入增长很快,其中在基金中报销的住院收入5年间长了10倍。2015年单个病人因牛皮癣住院费用高达48.54万元。并多次受到群众举报,说该医院承诺不管你治疗多少钱个人只需付费1000元。审计组随即将XX中医专科医院锁定为审计的重点单位。

 

初显疑点

锁定重点后审计组根据该医院提供的财务、业务数据与省厅下发的医保数据相联并进行建模分析很快查出以下疑点:

疑点一、盈利水平并不高。2015年,XX医院账面反映主营业务收入1743.42万元,主营业务成本1065.90万元,营业费用301万元、管理费用351.69万元,财务费用0.63万元,利润24.19万元。毛利率1.38%

疑点二、收入比例异常: 2015年收入1768.05万元,其中:药费收入42.07万元、占总收入2.38%,治疗收入1725.98万元、占总收入97.62%

疑点三、货款支付异常。医院会计资料反映货款没有直接支付药品供应商而是转入该医院法人个人账户。

疑点四、医院药品采购异常。该医院2015年冬虫夏草、藏红花、鹿茸等单价高且不在医保药品目录内中药材6种共计419.25万元,占年药品采购总额的40%

疑点五、发现药品收入异常。2015年,医院药费收入79.17万元,占主营业务收入1743.42万元的4.54%,占药品成本1041.69万元的7.6%

疑点六、药品收费数量与出库数量异常,存在多计住院病人药费情况。通过抽查,发现三种中药材收费数量大于出库数量。

 

寻根无果

针对数据分析发现的疑点,审计人员兵分几路,开展调查取证工作。通过查阅相关会计凭证、银行账户、仓库药品记录、调查走访使疑点一一清晰起来。但个人超过包干费用1000元以上的自付部分医院是如何与病人结算的问题,像一团疑云围绕在审计人员心头。审计人员始终没有放弃,相信只要有业务发生,就会留下痕迹,继续通过各种手段寻找蛛丝马迹。

 

柳暗花明

审计组正为无法锁定证据链而苦苦思索时,一则新闻引起了审计人员的注意:大致内容是95日慈善日,Y市慈善总会开展募捐活动,共募集善款多少多少万元,其中:XX单位捐多少、XX个人捐多少。赵XX个人捐赠最多300万元。赵XX不正是XX中医专科医院的法人代表吗?赵XX是不是很有钱?开医院是不是很赚钱?该医院盈利水平也不高啊?300万元不是个小数目,一下子捐这么多钱哪来的?跟医保基金有没有关系?医院账面也没发现这样的支出项目?这些疑问一下子涌现在审计人员的脑海中。为了弄清疑问、降低审计风险,经审计组一起讨论后决定去Y市慈善总会看看。

 

水落石出

经审计Y市慈善总会账表面反映赵XX个人2013年至2015年共计捐赠1246万元,设立大病医疗救助基金专户。开展大病医疗救助。审计人员通过对慈善总会的数据与医院住院数据建模分析揭露真相:

该基金资金来源为XX中医专科医院通过虚假采购药品套出的资金;该基金救助对象都是XX自己医院就诊病人;救助金额基本就是病人住院个人应负担的金额。与前面几个疑点形成了一整条完整的证据链。

至此,该医院虚假采购、隐瞒利润、转移资金、多计费用、以少收或不收自付费用方式引诱病人住院骗取医保基金的重大违纪违法问题水落石出。目前该案已移交省公安厅立案侦查。

 

  

 
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