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医保基金审计中利用计算机分析数据的几种方法

发布时间:2016-10-26来源:松滋市审计局 陈澄 全应山阅读量:

 

今年,松滋市审计局对职工医疗保险、居民医疗保险、大病医疗保险基金展开审计时,在获取相关业务数据库后,根据《荆州市职工基本医疗保险暂行办法》(荆政规〔2014〕2号),荆州市人力资源和社会保障局、荆州市财政局《关于调整城填居民基本医疗保险缴费和待遇标准有关问题的通知》(荆人社规〔2014〕5号)、《省人民政府办公室关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》(鄂政办发〔2013〕6号)等文件相关规定,为数据分析查询设置相应查询条件,通过有针对性地进行查询,取得了较好效果。具体方法如下:

1、居民个人住院自付费用大于0.8万元,大病医保基金金中报销的情况及实际应报销金额。

    select [姓名] ,[身份证号],单位名称,SUM(个人自付) 个人自付总费用 from 医院住院结算单   where YEAR(出院时间)=2015 and 险种码 =’J’

    group by[姓名] ,[身份证号],单位名称

    having  sum(个人自付)>8000 and [身份证号] not in(

    select 身份证号 from dbo.医保保险公司大病保险赔付表 where 年度 =2015)

order by 个人自付总费用 desc

select [姓名] ,[身份证号],单位名称,SUM(个人自付) 个人自付总费用, case when SUM(个人自付) between 8000 and 30000  then  (SUM(个人自付)-8000 )*0.5  when SUM(个人自付) between 30000 and 50000  then  22000*0.5+(SUM(个人自付)-30000 )*0.6  when SUM(个人自付)>50000  then  22000*0.5+ 20000*0.6+(SUM(个人自付)-50000 )*0.7

 end 应报销金额

 from 医院住院结算单   where YEAR(出院时间)=2015 and 险种码 =’J’

group by[姓名] ,[身份证号],单位名称

having  sum(个人自付)>8000 and [身份证号] not in( select 身份证号 from dbo.医保保险公司大病保险赔付表 where 年度 =2015)

    order by 个人自付总费用 desc

2、职工住院统筹支付大于15万大病医保基金金中报销的记录。  

    select [姓名] ,[身份证号],单位名称,SUM(统筹支付 ) 统筹总费用 from 医院住院结算单 

     where YEAR(出院时间)=2015 and 险种码 =’6’

    group by[姓名] ,[身份证号],单位名称

having  sum(统筹支付)>150000 and [身份证号] not in( select 身份证号 from dbo.医保保险公司大病保险赔付表 where 年度 =2015)

order by 统筹总费用 desc

3、个人自付小于0.8万元,但是在大病医保基金中报销费用

select * from ( select * from dbo.医保保险公司大病保险赔付表 where YEAR(出院日期)=2015 and 身份证号 in( select [身份证号] from 医院住院结算单  where YEAR(出院时间)=2015

group by[姓名] ,[身份证号]

having  sum(个人自付 )<8000) ) a join

(select [姓名] ,[身份证号],单位名称,SUM(个人自付) 个人自付总费用 from 医院住院结算单  where YEAR(出院时间)=2015

group by[姓名] ,[身份证号],单位名称

having  sum(个人自付 )<8000)b on a.身份证号=b.身份证号

4、职工统筹支付小于15万元居民个人自付小于0.8万,但在大病保险基金中报销费用

select * from (

    select * from dbo.医保保险公司大病保险赔付表 where 年度=2015 and (身份证号 in( select distinct [身份证号] from 医院住院结算单  where 险种码 =’6’ and YEAR(出院时间 )=2015

 group by[身份证号]

 having sum(统筹支付)<150000 )or 身份证号 in(select [身份证号] from 医院住院结算单  where YEAR(出院时间)=2015 and 险种码 =’J’

    group by[身份证号]

having  sum(个人自付 )<8000))) a left join (select  [身份证号],姓名,单位名称,险种码 ,SUM(统筹支付) 统筹总额 ,SUM(个人自付)自付总额 from 医院住院结算单 where YEAR(出院时间 )=2015 group by [身份证号],姓名,单位名称,险种码 )b on a.身份证号=b.身份证号

 order by 本次大病报销金额   desc

 

 
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