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浅谈医疗保险基金管理使用方面存在的问题及对策

发布时间:2016-11-24来源:洪湖市审计局阅读量:

 

今年,按照国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》“六统一”的要求,对城镇居民医疗保险基金和新型农村合作医疗基金两项基金进行合并管理。建立城乡居民医保制度,这将从体制机制方面解决重复参保、重复建设、报销政策不统一、报销目录不统一、定点不统一等问题,从而有效推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展。但笔者在医保基金审计和调查过程中发现,医疗保险基金在管理使用方面存在保障水平不高,定点医疗机构监管不严,基金整合力度不大、部门间信息缺乏共享机制,参保意识不足、社会覆盖面有待进一步扩大等问题,影响基金政策的更好执行,应当引起重视和关注。

一、医保制度实施中的主要成效及现状

2015年和2016年上半年,某市注重贯彻落实中央决策部署和各项政策要求,采取多项有效措施,积极推进健全全民医保体系建设,不断加强医疗保险基金(以下简称医保基金)管理,取得了明显成效:一是医疗保险体系更加健全。目前某市已制定城乡居民医保制度整合规方案,将城乡居民医保统一归人社部门管理。截至20166月,某市实施了城乡大病保险制度,覆盖约58.38万人,还出台了多项对低收入家庭、低保户等困难群众个人缴费予以补在贴的政策措施。二是医疗保障水平稳步提高。2015年度,某市城镇居民医保、新农合人均政府补助标准提高到380元,较2012年增长了58.33%;各级财政补助逐年提高;政策范围内住院费用支付比例、实际报销比例逐年增长,群众就医负担进一步减轻,基本医保制度的保障效应进一步放大。三是医疗保障管理不断完善。截至20166月,某市作为国务院医改办确定的前三批城市公立医院改革试点地区,已取消了药品加成。某市已接入湖北省职工医保、城镇居民医保、新农合省内异地就医结算系统,实现了省内异地就增长省级平台即时结算异地就医费用3116.6万元。

二、医保基金运行中存在的突出问题

1.医保政策制度落实不到位。在国家完善城乡医疗救助制度,开展医疗保险和医疗救助脱贫保障贫困人口享有基本医疗卫生服务等政策落实方面不到,截至20166月,某市有947人困难和弱势群体未实现应保尽保,其中:特困供养人员278 及农村低保人员605人未参加新农合保险、城镇低保人员64人未参加城镇居民医疗保险

2.医药价格改革中存在违规收费现象。经审计发现某市医疗机构存在违规收取诊疗项目和医用服务设施费用。一是多收床位费2.97万元。2015年至20166月有13个乡镇卫生院等对参保新农合的患者重复收费,多收住院床位费2.97万元;二是重复收取护理费30.11万元。2015年至20166月某医院对参保新农合的患者住院期间收取重症监护费用的同时,又重复收取一级、二级等护理费等共30.11万元。

3.医疗机构通过分解住院、挂床住院套取医保基金。一是分解住院套取医保基金17.95万元。2015年至2016年某市11家乡镇卫生院将96名患者分解住院,套取新农合基金17.95万元。二是挂床住院套取医保基金64.04万元。对乡镇4家卫生院进行抽查发现,通过挂床套取新农合基金64.04万元。

4.医保制度整合滞后,导致重复参保和重复享受待遇。经调查,一是患者对住院资料以及发票进行复印修改后在居民医保、新农合重复报销报销医疗费用,套取医保基金; 二是多名城镇职工享受城镇职工慢病保险,同时又重复享受新农合慢性病保险基金2.62万元。

5.医保经办机构审核不严,扩大医疗保险支出范围。一是医保经办机构审核不严,将非慢性病对象145人按慢性病处理,违规报销门诊医药费32.7万元;二是医保经办机构提高比率报销患者75人异地住院医疗费违规提高比例报销金额27.42万元。

6.医保经办管理信息系统建设及数据管理不规范。2015年某市新农合新增参合人员27814人身份证号码为空;2015年某市医保局新增部分参保人员身份证号码为空,参保信息不全;并且该市新农合与医保信息数据没有形成对接。

三、产生问题的原因

1.医保基金征缴标准不断增高,保障水平却没有明显提高。近几年来,医保基金征缴标准不断增高,基本医疗保险按社平工资的10%征收,补充医保按社平工资1.2倍的12%征收,但医疗保障水平未见明显提高,参保人员的医疗负担未得到显著减轻。尤其表现在青少年、中老年慢性病参保人员。青少年慢性病因家属的治疗期望值高,就医用药往往会超过基本医保的范畴,非医保项目多,自费金额大,实际报销比例不高,患者家庭负担仍然过重;中老年慢性病因疾病难以治愈,门诊治疗费用不予报销,长年累月的门诊药费对工薪家庭来说也是难以负担的一大笔开支,故仍有相当数量的参保家庭因病至致贫。因此,可以说无限的医疗需求和有限的医保资源仍是目前医保的主要矛盾。

2.对定点医疗机构监管存在难度,导致违纪违规问题的存在。医保经办机构对医疗机构的不合理收费、不合理医疗行为缺乏行政干预支持和处罚力度,更缺乏医疗专业知识优势,而在一味的谈判博弈,远远达不到监管的目标。二是医药费用成本控制机制未完全建立,而且卫生部门对临床医生的医疗行为没有一套科学严谨切实可行的管理制度和标准,又加上由于利益驱使,使得小病大养、分解住院、挂床住院、不合理转院等等问题的出现,加重了个人的经济负担和医保基金的损失浪费,医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。三是医保经办机构内控制度不够健全,没有形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制,不能有效地杜绝骗保等欺诈行为的发生。

3.基金整合力度有待加强,信息化管理水平较低。部分地区城镇居民医保与新农合基金整合方案正在拟定,没有进入实质性阶段,没有实行了统一的城乡居民医保制度;医保经办管理信息系统建设及数据管理存在漏洞,信息化水平较低,管理手段落后。如:给予医疗机构和参保人员可乘之机,而两项基金报销比例不一导致选择性报销,甚至重复报销骗取医保等问题的出现。

4.参保意识不足,社会覆盖面有待进一步扩大。医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖,但仍有部分人群没有纳入医保体系,得不到基本医疗保障。一是医疗保险的参保意识普遍不足相当多的参保单位和个人尚未树立起“自觉参保、依法参保” 的理念缺少参保内在驱动力断保、漏保现象大量存在,致使部分医保基金未能筹集;二是一些效益较差的单位和企业没有参保;三是部门配合乏力一些单位往往从部门利益出发不认真履行法律义务。

四、建议及对策

1.实行城乡居民医疗保险“一体化”。应该实行一个部门经办,一套信息管理系统,一套制度规范,这样有利于从源头上杜绝重复参保的现象发生,也有利于节约财物和提高办事效率。完善信息数据管理,实行参保信息和缴费信息全国联网。各统筹地区的医疗保险使用统一开发软件、标准的数据名称、定义和格式,在此基础上管理和无障碍对接,确保信息共享。

2.进一步提高统筹层次。目前,医疗保险主要是以市为主,这导致了缴费比例和享受比例在地区之间的不平衡。为此,要加快推进基本医疗保险统筹级次,统一制度设计,统一缴费比例,统一保障水平,为参保人员提供一站式的基本医疗保险服务。从根本上解决在同一地区内保障水平不一致、信息资源不共享而造成的重复参保问题,并逐步推进省级统筹的大格局。

3.进一步加大基金监管力度。基金主管部门应不断强化医保基金的监管,督促经办机构落实管理责任制。经办机构要建立新农合工作责任追究制度和办法,明确相关部门和人员职责及违规处理措施,提高相关人员责任意识;要完善内部控制制度,建立基金补偿、大病保险赔偿、审核、审批、支付相分离等内控制度,明确各环节岗位的职责,并切实做到有效履行;强化基金及大病保险审核、审批及督察力度,严格规范程序和手续,严把质量关;加强对定点医疗机构的考核管理,深化完善考核机制,整顿和规范医疗秩序,不断规范基金管理,堵塞基金使用管理的漏洞,确保医保基金的安全。

4.进一步提升信息化管理水平,多部门互享信息资源。居民医保和新农合整合后,可以充分利用新农合现用信息系统的三大优势:一是系统容量大,调取数据、费用结算速度快;二是从省级大型医院到乡村卫生室得到广泛运用;三、系统由省新农办统一开发,方便异地医院联网结算,适应医保省级统筹和全国统筹发展的大格局,在此基础上进一步建立健全本机构内外各类医疗保险信息系统之间的医保信息共享机制和平台,实现互通互联、资源共享,提高管理质量和效率;建立健全对定点医疗机构医疗行为的监控系统和预警机制,建立健全对定点医疗机构医疗行为的监控、分析和评估,实现事前提示、事中监控预警和事后责任追究。与卫生、公安、民政等部门加强协作,建立参保人员基础信息共享平台,共享参保人员最新信息,如出生死亡信息、居住迁移信息、身体身份信息等,杜绝重复参保、重复报销、死亡后仍享受医保待遇等等问题的出现,确保基金规范使用,防范基金使用风险。

5.进一步改进考核办法。城镇居民、农村居民医疗保险应以群众资源为主和政策引导的原则,不能单纯地考核参合率。各级政府及上级主管部门在考核评价城乡居民基本医疗保险工作中,不能把参保率作为主要指标,而应更多地考核其管理水平、待遇保障水平、慢性病纳入门诊范围和群众满意度等,让经办机构更重视服务质量和服务效益。 (谭敏)

 

 

 
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